Zawał serca

Zawał serca jest jedną z najbardziej znanych i najbardziej dramatycznych postaci choroby wieńcowej, zwanej też chorobą niedokrwienną serca, charakteryzującej się niedostatecznym ukrwieniem (i co za tym idzie niedostatecznym zaopatrzeniem w tlen) serca, spowodowanym znaczącym zwężeniem (a niekiedy - zamknięciem) światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca.
W krajach rozwiniętych zawał serca jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów.

Przyczyny

W ponad 90% przypadków bezpośrednią przyczyną zawału jest całkowite zamknięcie światła tętnicy wieńcowej przez zakrzep spowodowany pęknięciem blaszki miażdżycowej zwężającej tętnicę. Do innych przyczyn mogących prowadzić do zawału serca należą:
kurcz tętnic wieńcowych
wrodzona anomalia tętnic wieńcowych
zmiany zatorowo-zakrzepowe w tętnicach wieńcowych
wady zastawek serca
kardiomiopatia przerostowa
zatrucie tlenkiem węgla, przedawkowanie amfetaminy i inne



Objawy zawału serca

Typowe objawy zawału serca to ból w klatce piersiowej, najczęściej zamostkowy, duszność, poty, uczucie lęku, nudności. Ból może promieniować do żuchwy, pleców, barków, nadbrzusza. Ważnym kryterium, sugerującym zawałowe pochodzenie bólu, jest czas jego trwania - ból zawałowy trwa przeważnie nie krócej niż 20 minut, często kilka, kilkanaście godzin. Około 25% zawałów serca daje nietypowe, niewielkie dolegliwości lub przebiega zupełnie bezbólowo. Najczęściej zawały bezbólowe występują u osób chorych na cukrzycę, u których neuropatia cukrzycowa jest przyczyną zmniejszonej percepcji bólu.
Zdarza się, że zawał serca objawia się w sposób najbardziej dramatyczny - zatrzymaniem krążenia i nagłym zgonem. Zawałowi często towarzyszy znaczne osłabienie, które może prowadzić do zasłabnięcia i utraty przytomności. Często chorzy odczuwają silny lęk i są "zlani" zimnym potem. Ciśnienie tętnicze krwi może być normalne, niskie lub wysokie. Tętno z reguły jest przyśpieszone, może być jednak zwolnione.


Powikłania zawału serca

Poza wymienionymi wcześniej komplikacjami, które nie zmieniają w szczególny sposób losu chorego, mogą co najwyżej wydłużyć czas hospitalizacji, zdarzają się poważne powikłania zawału, niektóre z nich śmiertelne.
Jednym z najgroźniejszych jest pęknięcie wolnej ściany lewej komory, które najczęściej kończy się szybkim zgonem pacjenta. Zdarzają się jednak przypadki zakończone pomyślnie, nawet nie zawsze wymagające leczenia operacyjnego w okresie ostrym. W sercu może też pęknąć przegroda komorowa - powstaje wtedy przeciek między lewą a prawą komorą, wymagający naprawy chirurgicznej. Zdarza się także pęknięcie mięśnia brodawkowatego lub nici ścięgnistych utrzymujących płatek zastawki mitralnej. Skutkiem takiego powikłania jest ostra niedomykalność zastawki mitralnej, która często ma bardzo dramatyczny przebieg, z ciężką niewydolnością lewej komory i nie poddającym się leczeniu obrzękiem płuc.

Częstszym następstwem zawału serca jest tętniak wolnej ściany lewej komory. Wbrew obawom pacjentów nie grozi on pęknięciem, ale upośledza funkcję lewej komory, czyli powoduje objawy niewydolności krążenia. U wielu chorych tętniak prowokuje uporczywe komorowe zaburzenia rytmu. Zagraża też powstawaniem skrzeplin w jego obrębie; mogą one stać się źródłem niebezpiecznych zatorów, np. mózgowych. Część pacjentów z tętniakiem pozawałowym wymaga leczenia operacyjnego.

U chorych po zawale serca występuje czasami zapalenie osierdzia będące odczynem immunologicznym na zmienioną martwiczo tkankę mięśnia sercowego. Jest to tzw. zespół Dresslera, pojawiający się po kilku dniach lub tygodniach od początku zawału i charakteryzujący się gorączką, wysiękiem w osierdziu i - często - także w jamach opłucnych. Nie jest to stan zagrażający życiu, o ile w osierdziu nie zgromadzi się zbyt duża ilość płynu, zagrażająca tamponadą serca, czyli uciśnięciem serca przez płyn uniemożliwiającym napełnianie się jam serca krwią. Zespół Dresslera leczy się sterydami, często przez wiele tygodni, ponieważ wysięk w osierdziu często nawraca.
Do powikłań zawału należy też zaliczyć trwałe zaburzenia przewodzenia prądu w sercu, ze zwolnieniem tętna zmuszającym do wszczepienia pacjentowi na stałe układu stymulującego serce.

Jak widać, zawał serca, będąc jedną jednostką chorobową, ma wiele postaci klinicznych i bardzo różnorodny przebieg. Dlatego każdy chory musi być traktowany indywidualnie, mimo że istnieje wiele pieczołowicie opracowanych standardów postępowania z pacjentem, u którego wystąpił zawał serca.


Diagnostyka zawału serca

W rozpoznaniu zawału serca poza objawami klinicznymi, przede wszystkim długotrwałym silnym bólem w klatce piersiowej, zasadnicze znaczenie ma badanie elektrokardiograficzne. Typowe zmiany w zapisie EKG, spowodowane niedokrwieniem, a następnie martwicą fragmentu mięśnia serca, pozwalają postawić pewne rozpoznanie u około 80% chorych.

Elektrokardiogram umożliwia ponadto rozpoznanie lokalizacji martwicy mięśnia serca i zorientowanie się, która tętnica wieńcowa uległa krytycznemu zwężeniu.

I tak zawał ściany dolnej lub tylnej sugeruje, że zwężona jest prawa tętnica wieńcowa, zawał ściany przedniej - że za martwicę odpowiedzialna jest gałąź zstępująca lewej tętnicy wieńcowej, a w przypadku zawału ściany bocznej - jej gałąź okalająca. Rozległe zawały obejmujące ścianę przednią i boczną są często spowodowane zamknięciem wspólnego pnia lewej tętnicy wieńcowej. Ze względu na rozległość są one szczególnie niebezpieczne. Rzadziej dochodzi do zawału fragmentu prawej komory i zwykle występuje on z zawałem ściany dolnej lub tylnej lewej komory.

EKG ma znaczenie nie tylko w rozpoznaniu zawału, ale także ocenie różnych, związanych z nim powikłań, ściśle mówiąc - zaburzeń rytmu i przewodzenia (tzw. bloków), co jest szczególnie istotne w leczeniu pacjenta.

U około 20% zapis EKG jest prawidłowy lub niecharakterystyczny. Pomocne w rozpoznaniu może być porównanie zapisów wykonanych w kilku- lub kilkunastogodzinnych odstępach, wtedy bowiem można wykazać dynamikę zmian w krzywej, która ułatwia postawienie prawidłowego rozpoznania.

Ponieważ z leczeniem nie można czekać, pomocne w takiej sytuacji są inne badania, wykonywane rutynowo u chorych z podejrzeniem świeżego zawału serca, m.in. poziomy różnych enzymów. Najbardziej charakterystyczny dla zawału serca jest wzrost we krwi poziomu CK-MB, czyli pochodzącej z mięśnia serca frakcji kinazy kreatynowej. Uwalnia się ona z uszkodzonych komórek mięśnia serca i jest dobrym markerem jego martwicy. Jej podwyższony poziom można stwierdzić już po 6 godzinach od początku bólu zawałowego, a najwyższy poziom - po dobie. Po 2-4 dobach poziom CK-MB normalizuje się. Mniej swoiste dla mięśnia sercowego, ale często wykonywane jako tańsze, jest oznaczenie poziomu transaminaz. Ich wzrost zaczyna się po dobie, a szczyt występuje po dwóch, trzech dobach od początku objawów.

Cennym badaniem jest też echokardiografia, zwłaszcza gdy konieczne jest różnicowanie zawału serca z innymi chorobami powodującymi bóle w klatce piersiowej (np. tętniakiem rozwarstwiającym aorty), a obraz EKG jest niejednoznaczny. Badanie echokardiograficzne jest też niezbędne w diagnostyce powikłań zawału, takich jak: tętniak pozawałowy serca, pęknięcie nici ścięgnistej, mięśnia brodawkowatego czy przegrody komorowej, podejrzeniu pęknięcia wolnej ściany lewej komory i obecności krwi w worku osierdziowym.